pagina-4

Aanmeldformulier zwangerschap

Als je zwanger bent nodigen wij jou en je partner van harte uit om je bij ons aan te melden voor de begeleiding tijdens de zwangerschap en de kraamperiode.

Vul onderstaand formulier in en klik op ‘verzenden’.

Indien je eerder bent bevallen, maar niet in deze praktijk, willen we je vragen de gegevens daarvan op te zoeken/op te vragen en bij de eerste controle mee te nemen.

Aanmeldformulier

Gegevens zwangere

Voornaam: (verplicht)

Meisjesnaam: (verplicht)

Evt. gehuwde naam:

Geboortedatum: (verplicht)

Adres: (verplicht)

Woonplaats: (verplicht)

Postcode: (verplicht)

E-mailadres: (verplicht)

Telefoonnummer:

Mobiel nummer:

Huisarts:

Zorgverzekeraar:

Nummer zorgverzekering:

BSN-nummer:

Ben je eerder cliënt geweest bij ons?

Geboortedatum laatste kind:

1e dag laatste menstruatie:

Heb je een regelmatig cyclus?

Datum positieve zwangerschapstest:

Je hoeveelste zwangerschap is dit?

Ooit een miskraam/abortus gehad?

Aanmelden moeders voor moeders?

Welke zorg wil je?


Gegevens partner

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Mobiel nummer:


Indien onder begeleiding van gynaecoloog/in het ziekenhuis:

Medische indicatie:

Uitgerekende datum:


Algemeen

Heb je een geloof waar we rekening mee moeten houden?

Opmerkingen/mededelingen:

Avea Verloskundigen gebruikt cliëntgegevens alleen voor het doel waarvoor de gegevens zijn opgeslagen. Wij delen cliëntgegevens niet met derden, tenzij dit voor het opslagdoel nodig is. We bewaren cliëntgegevens niet langer dan nodig is op basis van het opslagdoel van de gegevens. We houden met alle mogelijke middelen en maatregelen cliëntgegevens veilig voor inzage van onbevoegden. Avea Verloskundigen vraagt toestemming aan de cliënten voor het opslaan van persoonsgegevens, als er geen behandelcontract gesloten is. We informeren cliënten over de rechten van de cliënt ten aanzien van haar persoonsgegevens. Avea Verloskundigen informeert haar cliënten over het doel van de verwerking van persoonsgegevens en we informeren cliënten indien we bijzondere handelingen met de persoonsgegevens gaan verrichten.